ประกันกลุ่ม VS ประกันสังคม เหมือนและแตกต่างกันอย่างไร

มนุษย์เงินเดือนโดยปกติแล้วจะมีประกันกลุ่มกับประกันสังคมเป็นสวัสดิการพื้นฐานที่ทางบริษัทและภาครัฐจัดสรรให้ แต่รู้หรือไม่ว่าทั้งสองอย่างนี้แม้ว่าจะสามารถนำมาเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เหมือนกัน แต่ก็มีสิ่งที่แตกต่างกันออกไป และหากว่าเสริมด้วยการซื้อประกันสุขภาพราคาประหยัดเพิ่มไปด้วย ก็จะช่วยให้เราได้รับความคุ้มครองแบบจัดเต็ม อุ่นใจ ไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล

ประกันสังคมคืออะไร คุ้มครองในเรื่องอะไรบ้าง

ประกันสังคม หรือ Social Security Fund เป็นหลักประกันของมนุษย์เงินเดือนที่มีรายได้ เหมือนเป็นเบี้ยประกันภัยของภาครัฐ โดยจะหักจากเงินเดือนแต่ละเดือนตามฐานเงินเดือนของเรา ช่วยลดความเสี่ยงในหลากหลายด้าน ไม่ใช่แค่เรื่องสุขภาพ โดยเงินสมทบจะมาจาก 3 ส่วนคือ ลูกจ้าง 5% นายจ้าง 5% และรัฐบาล 2.75%

ความคุ้มครองของประกันสังคม

ความคุ้มครองจะมีทั้งหมด 7 หมวด ครอบคลุมทั้งเรื่องค่ารักษาพยาบาล ความเจ็บป่วย บำนาญ บุตร และชดเชยการว่างงาน โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. ค่ารักษาพยาบาล มีสิทธิ์เข้ารับการรักษาพยาบาลตามโรงพยาบาลตามสิทธิ์ที่ได้เลือกเอาไว้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สำหรับโรงพยาบาลรัฐสามารถเบิกค่าห้องได้ไม่เกิน 700 บาทต่อคืน โรงพยาบาลเอกชน เบิกได้ไม่เกิน 2,000 บาทต่อคืน นอกจากนี้ยังสามารถรับสิทธิ์ตรวจสุขภาพประจำปี อย่างไรก็ตาม ประกันสังคมก็มี 8 โรคยกเว้นที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์ได้ ตัวอย่างเช่น การรักษาการมีบุตรยาก การเปลี่ยนเพศ การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น แว่นตา

2. คลอดบุตร จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายจำนวน 15,000 บาท หากสามีภรรยามีสิทธิ์เบิกทั้งคู่ สามารถเบิกได้เพียงคนเดียว ส่วนฝ่ายหญิงสามารถรับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน

3. ทุพพลภาพ หากว่าเราสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจ ทำให้ไม่สามารถทำงานได้ จะได้เงินทดแทนการขาดรายได้ ค่าบริการทางการแพทย์ และค่าทำศพในกรณีเสียชีวิต

4. เสียชีวิต รับค่าทำศพจำนวน 50,000 บาท และเงินสงเคราะห์มอบให้แก่ผู้มีสิทธิ์ที่ผู้ประกันตนได้ระบุชื่อเอาไว้

5. สงเคราะห์บุตร ได้รับเงินเดือนละ 800 บาท ตั้งแต่แรกเกิดจนอายุ 6 ปีบริบูรณ์ จำกัด 3 คนต่อครั้ง

6. ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย สามารถเบิกค่าฟอกไต ล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และปลูกถ่ายไตได้ตามเงื่อนไขที่กำหนด

7. ชราภาพ รับเงินสมทบโดยแบ่งจ่ายเป็น 2 กรณีคือ

● จ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน จะได้รับ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย (ประมาณ 3,000 บาทต่อเดือน)

● จ่ายมากเกินกว่า 180 เดือน ได้รับเพิ่มอีก 1.5% ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือนที่เกินจาก 180 เดือน

8. ว่างงาน สามารถแบ่งเป็น 2 กรณีคือ

● ถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินชดเชย 50% ของเงินเดือน

● ลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง ได้รับเงินชดเชย 30% ของเงินเดือน

กรณีว่างงาน เงินชดเชยคำนวณจากฐานเงินเดือนสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท และหากว่าภายใน 1 ปีถูกเลิกจ้างงานเกินกว่า 1 ครั้งจะได้รับเงินชดเชยไม่เกิน 90 วันต่อปี

ประกันกลุ่มคืออะไร ต้องเสียเงินเพิ่มหรือไม่

ประกันกลุ่ม เป็นหนึ่งในสวัสดิการจากบริษัทที่มอบให้แก่พนักงาน เพื่อใช้เป็นค่ารักษาพยาบาลเวลาเจ็บป่วย ทั้งจากการทำงานและไม่ใช่จากการทำงาน ซึ่งทางบริษัทเป็นผู้ออกค่าเบี้ยประกันให้ทั้งหมด ไม่ได้หักจากเงินเดือนของพนักงานเหมือนกับประกันสังคม

ประกันกลุ่ม หรือประกันสุขภาพแบบกลุ่ม คือ ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองคนกลุ่มใหญ่ด้วยสัญญากรมธรรม์เดียวกัน โดยจะมีความคุ้มครองที่แตกต่างกันไปตามแต่ละสัญญา ครอบคลุมเรื่องสุขภาพ ทั้งกรณีเจ็บป่วยและอุบัติเหตุ รวมถึงทันตกรรมด้วย แต่จะไม่มีความคุ้มครองในเรื่องการว่างงาน ชราภาพ

ความคุ้มครองของประกันกลุ่ม

ประกันสุขภาพแบบกลุ่มมักจะมีความแตกต่างกันไปตามกรมธรรม์และความคุ้มครองที่บริษัทเลือกสำหรับพนักงาน แต่จะมีความคุ้มครองหลัก ๆ ดังต่อไปนี้

1. เสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวร โดยจะจ่ายผลประโยชน์ตามจำนวนเงินที่ระบุเอาไว้ในกรมธรรม์ ยกเว้นบางกรณีอย่างเช่น ฆ่าตัวตาย

2. ค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยนอก (OPD) โดยจะกำหนดวงเงินค่ารักษาต่อครั้ง ส่วนใหญ่จะไม่เกิน 30-31 ครั้งต่อปี

3. ค่ารักษาในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) คุ้มครองค่าห้อง ค่าอาหาร สำหรับการเข้ารักษาตัว สามารถเบิกตามจริงตามจำนวนเงินที่กำหนด

4. ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป เช่น ค่ายา ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ และค่าตรวจต่าง ๆ

5. ค่าผ่าตัดและค่าปรึกษา ในกรณีที่ต้องเข้ารักษาโดยการผ่าตัด

6. อุบัติเหตุ โดยจะต้องเข้ารักษาภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดอุบัติเหตุ

7. ค่าทำฟัน คุ้มครองเฉพาะขูดหินปูน อุดฟัน และถอนฟัน

8. เงินชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารับรักษาตัวในโรงพยาบาล

คำถามที่หลายคนมักจะสงสัยคือ เราสามารถใช้ประกันกลุ่มควบคู่กับประกันสังคมได้หรือไม่ คำตอบคือ ได้ แต่ต้องเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ์ประกันสังคม เพื่อใช้สิทธิให้ครอบคลุม และลดจำนวนเงินที่ต้องจ่ายเพิ่มเติม

มีประกันสังคมกับประกันกลุ่มแล้วยังต้องทำประกันอื่น ๆ อีกไหม

หลายคนที่เป็นพนักงานประจำ มักจะมองว่าประกันสังคมและประกันกลุ่มก็ครอบคลุมความเสี่ยงทั้งหมดแล้ว แต่ที่จริงแล้วการทำประกันแต่ละแบบก็ตอบโจทย์ความเสี่ยงที่แตกต่างกันออกไป ทางที่ดีเราควรจะประเมินความเสี่ยงแล้วตรวจสอบความคุ้มครองว่าครอบคลุมหรือไม่ ควรจะประกันเพิ่มหรือเปล่า หากไม่ต้องการจ่ายเงินเพื่อทำประกันสุขภาพราคาแพง เราสามารถเลือกทำประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรกได้เช่นเดียวกัน

นอกจากนี้ เราควรจะพิจารณาถึงตอนที่เราไม่ได้ทำงานที่บริษัท เพราะแม้ว่าเราจะสามารถส่งเบี้ยประกันสังคมต่อได้ แต่เราไม่สามารถส่งเบี้ยประกันกลุ่มได้ เราจึงควรพิจารณาความเสี่ยงแบบรอบด้าน แนะนำให้ลองพิจารณาแผนประกันสุขภาพ เลือกให้เหมาะสมกับความเสี่ยงและความต้องการของเราจริง ๆ อย่างประกันสุขภาพเหมาจ่ายราคาประหยัด E-Health Eco จาก FWD เบี้ยเบาสบายกระเป๋าเริ่มต้นเพียง 318 บาทต่อเดือน* เหมาจ่ายไม่จุกจิกเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล เบิกค่าห้องได้สูงสุด 3,200 บาทต่อวัน เพิ่มคุ้มครอง 3 เท่า เมื่อนอนรักษาตัวด้วย 3 โรคร้ายแรง สมัครง่ายออนไลน์ ไม่ต้องตรวจสุขภาพ เพียงตอบคำถามสุขภาพตามจริง ที่สำคัญไม่ต้องสำรองจ่ายเอง เพียงคุณแสดงบัตรประชาชนที่ โรงพยาบาลในเครือข่ายกว่า 1,000 แห่ง ก็สามารถรับการรักษาได้ทันที ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมผ่านเว็บไซต์ และสมัครออนไลน์ได้เลย

(*ตัวอย่างค่าเบี้ยฯ จากเพศชาย อายุ 20 ปี สำหรับแผนประกันสุขภาพ E-Health Eco แผนความคุ้มครอง 150,000 บาท)

ข้อมูลอ้างอิง:

1. สำนักงานประกันสังคม. สืบค้นวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567 จาก https://www.sso.go.th/wpr/

2. การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล /(8 โรคยกเว้น)/ข้อสังเกต. สืบค้นวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567 จาก https://www.sso.go.th/wpr/main/service/กองทุนประกันสังคม_detail_detail_1_125_690/13_13

3. ทำไมต้องประกันกลุ่มจาก FWD? สืบค้นวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567 จาก https://www.fwd.co.th/th/group-insurance/